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青山学院大学
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キーホルダーの配布は終了しました。
本イベントは１名の参加当たり15,000円以上の寄付が必要になります。
人数に応じて金額を入力してください。（2名であれば30,000円以上）
こちらの寄付金は、学生スポーツ全般の応援支援（応援団・吹奏楽バトントワリング部の派遣費など）に使用させていただきます。
生年月日※  年  月  日
本学との関係※
在校生氏名※
在学生学部・学科※
学生番号 身分番号※
※身分番号(入学後)について、大学・大学院は学生番号、高等部・中等部は生徒番号、初等部は児童番号、幼稚園は園児番号をご記入ください。
入学手続き前の方で、身分番号が不明な場合は「受験番号」をご入力ください。
芳名録の掲載※

広報誌等にご芳名を掲載させていただきます。

   
銘板の掲載有無※

10万円以上の方が対象となります。

（1回のご寄付につき、1名分の銘板）

   
銘板掲載名※

刻むお名前は10万円毎に1名、最大5名までご指定いただけます。

銘板掲載名1：
 銘板掲載名2：
 銘板掲載名3：
 銘板掲載名4：
 銘板掲載名5：
銘板掲載名※


寄付者メッセージ
本学HPに今回の寄付についてメッセージを残すことができます。
140文字以内でご自由にお書き下さい。入力文字数：文字

大学学友会活動に関する寄付についてはこちらをご確認ください。